Familienplanung

Bei Paaren mit (noch) bestehendem Kinderwunsch stellt sich die Frage nach der (weiteren) Familienplanung in besonderer und oft schmerzlicher Weise, da bekannt ist, dass ein Wiederholungsrisiko für weitere Kinder besteht. Abhängig von der Höhe der mütterlichen Prämutation gibt eine Anlageträgerin die Genveränderung in Form einer Vollmutation mit einer Wahrscheinlichkeit von bis zu 50% an ihr Kind weiter - je nachdem welches ihrer beiden X-Chromosome sie ihrem Kind vererbt. Diese 50-prozentige Wahrscheinlichkeit gilt für alle Frauen, die selbst eine Vollmutation auf einem ihrer beiden X-Chromosome haben sowie für diejenigen Frauen mit einer Prämutation > 90 CGG-Repeats auf dem FMR1-Gen, da sich in diesem Fall das mutierte X-Chromosom fast immer (zu nahezu 100%) bei der Weitervererbung zu einer Vollmutation verändert. Eine niedrigere Wahrscheinlichkeit gilt, wenn Frauen eine kleinere Prämutation als 90 Repeats haben; die Wahrscheinlichkeit, dass eine solche Prämutation zur Vollmutation wird, schwankt je nach Repeatzahl zwischen 10% und 90%, so dass die Wahrscheinlichkeit, ein Kind mit Vollmutation zu bekommen, insgesamt unter 50 % liegt.

Dass eine Prämutation der Mutter zur Vollmutation beim Kind werden kann, hängt mit der Eizellreifung zusammen. 

Das MGZ (Medizinisch Genetische Zentrum) veröffentlicht folgende Schätzungen für das Risiko, ein vom Fragilen-X-Syndrom betroffenes Kind zu bekommen, in Abhängigkeit von der Höhe der mütterlichen Prämutation. Hinweis: Das Vererbungsrisiko ist für Jungen und Mädchen gleich hoch, allerdings zeigen nicht alle betroffenen Mädchen Symptome des Fragilen-X-Syndroms.

Modifiziert nach Am. J. Hum. Genet. 1996 Dec 59(6):1252-61.

Männer mit Prä- oder Vollmutation geben diese immer als Prämutation an ihre Töchter weiter, die ihrerseits also nicht das Fragile-X-Syndrom haben werden. Sie haben lediglich ein deutlich erhöhtes Risiko, an FXPOI zu erkranken und eine geringe Wahrscheinlichkeit, im Alter FXTAS zu entwickeln. Darüber hinaus sind diese Mädchen ihrerseits natürlich wieder Konduktorinnen mit dem entsprechenden Risiko, später selbst ein Kind mir Fragilem-X-Syndrom zu bekommen.

Die meisten Paare, die um die Prä- oder Vollmutation der Frau wissen, setzen sich mit der Frage nach ihrer (weiteren) Familienplanung intensiv auseinander.

 

Pränatale Diagnostik

Durch eine pränatale Diagnostik kann während der Schwangerschaft untersucht werden, ob das Kind im Mutterleib die Genveränderung trägt oder nicht. Dies ist im Rahmen einer Chorionzottenbiopsie frühestens ab der  9. bis 10. Schwangerschaftswoche oder durch eine Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) frühestens ab der 14. Schwangerschaftswoche möglich. Über den Grad der Betroffenheit - insbesondere bei einem Mädchen - können mittels dieser Untersuchungsmethoden keine Aussagen getroffen werden. Rechtlich ist es, falls der Fötus die Genveränderung trägt und die Mutter das wünscht, in beiden Fällen in Deutschland möglich, straffrei einen Schwangerschaftsabbruch vorzunehmen.

 

Polkörperdiagnostik (PKD)

Für diejenigen Paare, für die eine pränatale Diagnostik - mit der möglichen Konsequenz einer Abtreibung - aus ethischen Überlegungen oder anderen Gründen nicht infrage kommt, die aber gleichwohl die Geburt eines (weiteren) Kindes mit Fragilem-X-Syndrom ausschließen möchten, gibt es seit wenigen Jahren in Deutschland eine Alternative zu der  im Ausland angebotenen Möglichkeit der Präimplantationsdiagnostik:

Die sogenannte Polkörperdiagnostik (PKD) ist eine Untersuchungsmethode, bei der im Rahmen einer künstlichen Befruchtung durch die genetische Untersuchung der Polkörper indirekt Schlussfolgerungen auf das mütterliche Erbgut gezogen werden können. Polkörper werden im Zuge der Eizellreifung gebildet und für die weitere Entwicklung des Embryos nach derzeitigem Stand der Wissenschaft nicht benötigt. Sie werden bei einer PKD aus dem perivitellinen Raum (das ist der Raum zwischen Eizelle und Eihülle) entnommen – bevor der Vorgang der Befruchtung abgeschlossen ist – und genetisch untersucht, um Rückschlüsse ziehen zu können, welches mütterliche X-Chromosom in der Eizelle verblieben ist. So kann man – mit einem methodisch bedingten Restrisiko von unter 3% – feststellen, welches mütterliche X-Chromosom sich in den Polkörperchen befindet, um daraus auf das Erbgut in der Eizelle zu schließen. Anschließend werden – sofern vorhanden – nur befruchtete Eizellen ohne den fraglichen Gendefekt in die Gebärmutter der Frau übertragen.[1]

Im Gegensatz zur PID (Präimplantationsdiagnostik) ist die PKD in Deutschland zulässig, da die befruchteten Eizellen - in dem Zeitrahmen, in dem die Diagnostik an den Polkörpern erfolgt - im Sinne des Embyonenschutzgesetzes noch keine Embryonen sind. Dies wird damit begründet, dass die PKD noch vor der Verschmelzung der Zellkerne der elterlichen Keimzellen durchgeführt wird und somit noch kein neues Erbgut und - per Definition - kein Embryo entstanden ist.

Wenn man sich über die Polkörperdiagnostik informiert, muss man unterscheiden zwischen der PKD zum Ausschluss einer Aneuploidie (numerische Chromosomenaberration wie z.B. einer Trisomie) bzw. zur Überprüfung auf Vorliegen einer monogenetischen Erkrankung wie dem Fragilem-X-Syndrom. Letztere ist technisch sehr viel aufwändiger, humangenetisch deutlich schwieriger zu diagnostizieren und bedarf sowohl besonderer Spezialisten als auch spezieller Untersuchungsgeräte.  Die Kosten für diese Untersuchung sind ungleich höher als bei der ersten Form der PKD und werden zurzeit von den gesetzlichen Krankenkassen eher selten, von privaten in der Regel übernommen. [2] Diesbezüglich laufen allerdings seit einigen Monaten sowohl seitens der Ärzte als auch seitens einzelner betroffener Paare Gespräche mit Vertretern der Bundesregierung, mit dem Ziel, diese Untersuchung im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für Kassenpatienten) bzw. der GOÄ (Gebührenordnung zur Abrechnung bei Privatpatienten) zu verankern, damit die behandelnden Ärzte kostendeckend abrechnen können und die Patienten diese hohen Beträge nicht selbst zahlen müssen.

Es handelt sich bei dieser Form der PKD um eine relativ neue Untersuchungsmethode, die sich jedoch inzwischen als Routineverfahren etabliert hat. Das erste Baby, dessen Mutter Anlageträgerin einer monogenetischen Erkrankung ist und die eine solche PKD in Regensburg mit Erfolg vornehmen ließ, ist in Deutschland 2004 gesund zur Welt gekommen. 

 

Zurzeit (Stand 2008) ist das einzige Zentrum in Deutschland, das PKD bei monogenetischen Erkrankungen durchführt, das Kinderwunschzentrum in Regensburg. Bei Interesse kann man sich dort an Professor Bernd Seifert (Gynäkologe) oder Frau Dr. med. Ute Hehr (Humangenetikerin) bzw. Herrn Dr. rer. nat. Andreas Hehr wenden.

http://kinderwunsch-regensburg.de/lang_de_DE/seite--65.html

http://www.humangenetik-regensburg.de/Polkoerperdiagnostik/Information_fuer_Patienten.php

 

 


[1] Wenn eine Frau - was äußerst selten vorkommt - auf beiden X-Chromosomen die Genveränderung trägt, kann die Wahrscheinlichkeit je nach Höhe der Mutationen bis zu 100% betragen, ein Kind mit Vollmutation zu bekommen. Für diese Frauen ist eine Polkörperdiagnostik nicht von Nutzen; ihr Kind wird in jedem Fall ein betroffenes X-Chromosom erben.

 

[2] Die Kosten für den ersten Zyklus belaufen sich auf etwa 13.000 Euro, für jeden weiteren Versuch auf rund 10.000 Euro. Diese Zahlen können jedoch – abhängig von der Menge der benötigten Medikamente und Untersuchungen vor und während des Behandlungszyklus – stark variieren. Sie setzen sich in etwa folgendermaßen zusammen:

·         Polkörperdiagnostik vor dem ersten Zyklus ca. 3000 Euro, für jede Untersuchung etwa 2000 Euro,

·         Medikamente zur hormonellen Stimulation ca. 2000 bis 3500 Euro,

·         Reproduktionsmedizinische Behandlung ca. 5000 Euro, davon ca. 1500 Euro für die ICSI, die aus methodischen Gründen durchgeführt werden muss.

Da es weder juristisch noch moralisch nachvollziehbar ist, dass Schwangerschaftsabbrüche für Frauen, die einen Gendefekt vererben können – in beliebiger Anzahl –  bezahlt werden, die Kosten für die PKD indes nicht, halten diesbezüglich wohl viele die Gesetze in Deutschland für dringend verbesserungsbedürftig.